丹毒敗血癥:豬紅斑丹毒絲菌形態(tài)、生化特征、鑒定及藥敏試驗——結(jié)果、討論
2結(jié)果
2.1菌株形態(tài)及生化特征
血培養(yǎng)報陽后涂片可見革蘭染色陽性，菌體細長，長短不一，有時呈長絲狀或短鏈排列（圖1A）。培養(yǎng)基上菌落涂片呈革蘭染色陰性（圖1B），菌體（0.2~0.5）μm×（0.8~2.5）μm，在哥倫比亞血瓊脂35℃培養(yǎng)24 h，形成針尖樣菌落（直徑0.1~0.5 mm）（圖2A），48 h后菌落逐漸增大并呈現(xiàn)典型的圓形、濕潤、透明且凸起形態(tài)，邊沿整齊，直徑0.3~1.5 mm，灰白色，菌落周圍形成狹窄溶血環(huán)（圖2B）。無莢膜，不形成芽孢，不活動的微需氧菌，觸酶和氧化酶均陰性，不分解七葉苷，KIA瓊脂產(chǎn)H2S，葡萄糖發(fā)酵弱，不產(chǎn)氣，硝酸鹽還原試驗陰性，明膠試驗陰性，不產(chǎn)吲哚，不分解尿素，5~42℃均能生長，最適溫度30~37℃，在明膠穿刺培養(yǎng)試驗22℃培養(yǎng)呈“煙斗通條”狀生長。
圖1紅斑丹毒絲菌革蘭染色（×1 000）注：A.血培養(yǎng)涂片革蘭染色陽性，菌體細長、長短不一，有時呈長絲狀或短鏈排列；B.培養(yǎng)基上菌落涂片呈革蘭染色陰性，菌體稍微細小、略彎曲。
圖2本研究菌株血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種在血平板注：A.35℃培養(yǎng)24 h，形成針尖樣菌落，不溶血。B.48 h后菌落逐漸增大并呈現(xiàn)典型的圓形、濕潤、透明且凸起形態(tài)，邊沿整齊，灰白色，菌落周圍形成狹窄溶血環(huán)。
2.2菌株鑒定
2例患者的血瓊脂平板培養(yǎng)24 h菌落經(jīng)MALDI-TOF MS VITEK均鑒定為ER，鑒定率為99.0%，采用靶向DNA基因測序?qū)﹁b定復核，測序結(jié)果與ER序列一致性為99.9%，利用基于Tamura-Nei模式的最大似然法構(gòu)建系統(tǒng)發(fā)育樹，系統(tǒng)發(fā)育分析結(jié)果顯示，2病例分離菌和3株ER（EU188793.1、KC660999.1和KP299152.1）聚集在同一個分支（圖3），提示菌株為豬紅斑丹毒絲菌，與質(zhì)譜分析儀鑒定結(jié)果一致。
圖3 2例患者分離菌分子系統(tǒng)發(fā)育樹
2.3藥敏結(jié)果
血瓊脂平板培養(yǎng)24 h菌落進行藥敏試驗，該菌株抗菌藥物敏感試驗顯示對青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、左氧氟沙星、紅霉素和克林霉素均敏感，具體藥敏試驗結(jié)果見表2。
表2 2株ER的藥敏試驗結(jié)果
|
抗菌藥物 Antibacterials |
折點 Breakpoint/(μg·mL-1) |
菌株1 Bacterial strain 1 |
菌株2 Bacterial strain 2 |
||
|---|---|---|---|---|---|
| MIC/(μg·mL-1) |
結(jié)果 Result |
MIC/(μg·mL-1) |
結(jié)果 Result |
||
|
青霉素 Penicillin |
≤0.12* | 0.06 | S | 0.06 | S |
|
氨芐西林 Ampicillin |
≤0.25* | 0.12 | S | 0.12 | S |
|
頭孢曲松 Cefatriaxone |
≤1* | 0.12 | S | 0.12 | S |
|
頭孢吡肟 Cefepime |
≤1* | 0.50 | S | 0.50 | S |
|
美羅培南 Meropenem |
≤0.5* | 0.25 | S | 0.25 | S |
|
左氧氟沙星 Levofloxacin |
≤0.12* | 2.00 | S | 2.00 | S |
|
紅霉素 Erythromycin |
≤0.25(S)，0.5(I)，≥1(R) | 0.12 | S | 0.12 | S |
|
克林霉素 Clindamycin |
≤0.12(S)，0.5(I)，≥0.5(R) | 0.12 | S | 0.12 | S |
3討論
丹毒絲菌屬歸屬于厚壁菌門丹毒絲菌綱，丹毒絲菌屬有3個種：ER、扁桃體丹毒絲菌、食心蟲網(wǎng)螟丹毒絲菌，目前只有ER引起人體致病。ER廣泛存在于土壤、污水、豬、魚類和鳥類等動植物身上，可引起豬、羊、火雞、麝香、馴鹿、駝鹿等動物的丹毒病。除了感染動物外，ER還可以通過損傷皮膚、傷口直接接觸病原體、蚊子叮咬或攝入未煮熟的豬肉引起人類感染，包括皮膚感染、顱內(nèi)感染、泌尿道感染、腹腔感染、敗血癥和心內(nèi)膜炎等。人感染的大多數(shù)病例與職業(yè)暴露有關(guān)。有學者研究表明，蚊子是ER的臨時宿主，海南地屬熱帶，全年大部分時間都適合蚊子生存，人被蚊蟲叮咬機會較多；且作為熱帶島嶼，人們接觸魚類等海鮮的機會也多，因此感染ER的機會比溫帶地區(qū)的內(nèi)陸省份多。另外，免疫力低下和糖尿病等一些基礎(chǔ)慢性疾病也增加了細菌感染的風險。本研究2個病例均有皮膚受損以及豬和魚類接觸史，而且病例1患有乳腺惡性腫瘤，接受過手術(shù)及放療化療，二者均存在職業(yè)暴露和免疫功能受損。海鮮刺傷、劃傷，免疫力低下，糖尿病和蚊子叮咬等是人們感染ER的風險因素。因此，詳細詢問、記錄臨床病史，確認動物接觸史等潛在的危險因素至關(guān)重要，可為臨床及早、正確診治提供科學依據(jù)。
ER臨床特點缺乏特異性，易被誤診漏診。人感染后的臨床表現(xiàn)分為局限型、彌漫型、敗血癥型，局限型常見，彌漫型少見，敗血癥型罕見，敗血癥型如不積極治療可導致死亡。局限型是一種類似于蜂窩織炎的局部皮膚感染，而病例1診斷明確有蜂窩組織感染，這為細菌通過開放性皮膚病變侵入體內(nèi)提供門戶。曾有學者研究表明，有40%的心內(nèi)膜炎患者會出現(xiàn)丹毒樣病變，這與本研究病例2確診的心內(nèi)膜炎相符。菌血癥或敗血癥引起的全身感染是最嚴重的表現(xiàn)，ER感染大多數(shù)病例會有帶菌豬肉或魚類的接觸史。本研究病例2血培養(yǎng)結(jié)果均提示存在ER。血流感染為較嚴重的感染性疾病，患者病死率較高，為醫(yī)院重點監(jiān)測人群。劉武函等研究小鼠攻毒試驗顯示，當劑量為1.466×103 CFU或更高時，小鼠呈全身敗血癥病理變化，死亡率100%，說明該菌株毒力較強，需要我們加以重視。
ER的診斷依賴于病原菌檢測。目前，細菌培養(yǎng)是診斷紅斑丹毒絲菌感染的金標準，快速準確有效地進行血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段。ER在含有鮮血平板生長良好，并有β溶血環(huán)。但該細菌生長緩慢，與原始標本涂片不同，培養(yǎng)后的ER革蘭染色可能呈陰性，這與本研究的細菌特征符合。血瓊脂平板培養(yǎng)24 h后的菌落細小，極易被誤診為乳桿菌、腸球菌、草綠色鏈球菌或標本污染。并且很多研究報道ER引起人體不同部位的感染，因此對于血液、傷口等無菌部位標本有菌生長，應(yīng)涂片觀察形態(tài)，重復確認是否ER?；鶎俞t(yī)院條件有限，一般細菌鑒定儀器沒有配套革蘭陽性桿菌鑒定試劑盒，難于鑒定，可能是檢出率低的原因。樊應(yīng)俊等報道通過皮損表面取材或皮損吸物用革蘭染色可找到病原菌。分子生物學和質(zhì)譜技術(shù)可顯著提高了菌種鑒別的準確性，本研究將2例患者分離菌測序結(jié)果與數(shù)據(jù)庫進行比對，并構(gòu)建系統(tǒng)發(fā)育樹，均鑒定為ER。同時2例患者分離菌均經(jīng)質(zhì)譜鑒定為ER。
ER對大多數(shù)抗菌藥物相對敏感，至今尚未發(fā)現(xiàn)對β-內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類耐藥菌株，但對萬古霉素和氨基糖苷類藥物天然耐藥，首選抗菌藥物為青霉素或氨芐西林，有文獻報道臨床分離菌亦對四環(huán)素、氨基糖苷類等常用藥物具有多重耐藥性。故臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇用藥。KHENG等使用頭孢曲松和環(huán)丙沙星治療由ER引起的菌血癥和骨關(guān)節(jié)感染，取得良好療效，無不良反應(yīng)發(fā)生。本研究病例2感染初期經(jīng)驗治療選擇氨芐西林，與后續(xù)藥敏報告敏感抗菌藥物相符，繼續(xù)對癥支持治療8 d，取得良好的效果。病例1感染持續(xù)10 d才就診，就診時周圍組織感染已較為嚴重，錯過了最佳治療時機，因此雖然使用了青霉素類藥物治療，但由于啟動晚，治療時間短（3 d），抗感染治療失敗。因此，早診斷和足夠的治療時間可提高類丹毒敗血癥的治愈率，降低死亡率。
總之，ER是一種人畜共患病原體，在自然界中廣泛存在，而且攜帶該菌的豬和魚等又與日常生活緊密相關(guān)，所以應(yīng)做好日常防護，有皮膚破損時及時進行局部傷口消毒處理。類丹毒感染后的敗血癥表現(xiàn)較為罕見。本研究2例類丹毒敗血癥患者為海南地區(qū)首次報道，醫(yī)療機構(gòu)人員和疾控部門人員應(yīng)加強對類丹毒病流行病學知識；臨床醫(yī)師應(yīng)詳細詢問患者病史及職業(yè)等，考慮類丹毒的可能，及時采集標本送檢細菌培養(yǎng)；微生物檢驗人員應(yīng)提高檢測能力，掌握對ER的檢驗技術(shù)，及時與臨床溝通，協(xié)助臨床快速準確的確診及為抗菌藥物的使用提供參考依據(jù)，提高患者預后。
相關(guān)新聞推薦
1、忍冬提取液對酸土脂環(huán)酸芽孢桿菌生長曲線、細胞形態(tài)和生物膜形成能力的影響（一）
2、食品飲料加工用無菌化管道評估調(diào)試，也得監(jiān)測細菌生長曲線？