高通量藥敏檢測指導(dǎo)兒童急性白血病個體化治療的初步探索——結(jié)果
2結(jié)果
2.1一般資料
17例RR-AL患兒接受HDS檢測，男10例（59%），女7例（41%），中位年齡8歲（范圍：3~13歲）。復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病（relapsed and refractory acute myeloid leukemia,RR-AML）7例（41%），其中難治性AML 1例（M2），復(fù)發(fā)AML 6例（M1 1例，M2 4例，M5 1例）。復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞白血病（relapsed and refractory acute lymphoblastic leukemia,RR-ALL）10例（59%），其中難治性ALL 4例（T系3例，B系1例），復(fù)發(fā)ALL 6例（T系2例，B系4例）。AML患兒的中位復(fù)發(fā)時間為1年4.5個月（范圍：8個月至2年5個月），ALL患兒的中位復(fù)發(fā)時間為6.5個月（范圍：3個月至5年）。17例患兒的形態(tài)學(xué)-免疫學(xué)-細(xì)胞遺傳學(xué)-分子生物學(xué)（morphology-immunology-cytogenetics-molecular biology,MICM）分型、治療及預(yù)后見表1。
| 序號 | 性別 | 年齡(歲) | 初診MICM分型及髓外情況 | 診斷 | 危險度評級 | HDS檢測前治療 | 療效 (復(fù)發(fā)距初次治療的時間) | HDS檢測項目 | 檢測樣本 | 是否應(yīng)用藥敏方案 | 是否移植 | 結(jié)局 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 8 | AML-M2；染色體核型無異常；存在dupMLL基因陽性；無髓外病灶 | 復(fù)發(fā)AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2015方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(2年5個月) | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 否 | 否 | CR |
| 2 | 女 | 4 | AML-M1；染色體核型異常：46,XX,t(9,11)(p21;q23)[2]/47,idem,+der(9)t(9,11)[18]；存在MLL/AF9、EVI1基因陽性；無髓外病灶 | 復(fù)發(fā)AML-M1 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(11個月) | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 否 | 否 | 死亡 |
| 3 | 女 | 3 | AML-M2；染色體核型異常：45,X,-X,t(8;21)(q22;q22)[7]；存在AML/ETO基因陽性；無髓外病灶 | 復(fù)發(fā)AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(8個月) | 119種藥物/方案 | 外周血8 mL | 是 | 是 | HSCT后1年9個月，無病生存 |
| 4 | 男 | 8 | AML-M5；染色體核型無異常；存在WT1基因陽性；髓外病灶：睪丸 | 復(fù)發(fā)AML-M5 | 高危 | HSCT | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(1年8個月) | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 是(復(fù)發(fā)前) | 死亡 |
| 5 | 男 | 9 | AML-M2；染色體核型異常：47,XY,+8[3]/46,XY[7]；存在WT1基因陽性；髓外病灶：睪丸 | 復(fù)發(fā)AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(2年5個月) | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 否 | 死亡 |
| 6 | 男 | 3 | AML-M2；染色體核型異常：47,XY,+8；存在FLT3-ITD基因突變；無髓外病灶 | 難治性AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | — | 120種藥物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 是 | HSCT后1年8個月，無病生存 |
| 7 | 男 | 7 | B-ALL；染色體核型無異常；存在IKZF1基因外顯子2~7雜合缺失；髓外病灶：右肋骨 | 復(fù)發(fā)B-ALL | 中危 | CCLG-ALL 2015方案 | 髓外復(fù)發(fā)(5年) | 119種藥物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 否 | CR |
| 8 | 女 | 5 | B-ALL；染色體核型無異常：存在PAX5-JAK2融合基因陽性；無髓外病灶 | 復(fù)發(fā)B-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2015方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(7個月) | 119種藥物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 是 | HSCT后6個月，無病生存 |
| 9 | 男 | 12 | B-ALL；染色體核型無異常；存在ZNF384/ep300融合基因陽性；無髓外病灶：骨 | 復(fù)發(fā)B-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2018方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(2年5個月) | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 否 | 死亡 |
| 10 | 男 | 12 | B-ALL；染色體核型異常：47XY,+1,i dic(1)(p11),t(8:14)(q24:q32)[14]/46XY[6];分子學(xué)無異常；髓外病灶：肺、骨 | 復(fù)發(fā)B-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2018方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(3個月) | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 否 | 死亡 |
| 11 | 女 | 6 | B-ALL；染色體核型無異常；存在EBF1基因雜合缺失、EBF1-FDGFRB基因突變;髓外病灶：骨 | 難治性B-ALL | 高危 | VDPD、Hyper-CVAD（A） | — | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 是 | HSCT后1年，無病生存 |
| 12 | 男 | 9 | T-ALL；染色體核型無異常；存在NOTCH1、PTEN基因突變；無髓外病灶 | 復(fù)發(fā)T-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2018方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(6個月) | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 否 | 否 | 死亡 |
| 13 | 男 | 8 | T-ALL；染色體核型無異常；存在KMT2A-MLLT4基因陽性；無髓外病灶 | 難治性T-ALL | 高危 | VDPD | — | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 是 | 死亡（HSCT后3個月） |
| 14 | 男 | 13 | T-ALL；染色體核型異常：46,XY ,t(7；7)(p22;q32)；存在WT1基因陽性，NOTCH1、JAK1、EZH2基因突變；無髓外病灶 | 難治性T-ALL | 高危 | CCCG-ALL 2020方案 | — | 119種藥物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 否 | CR |
| 15 | 女 | 13 | T-ALL；染色體核型異常：46-47，XX；存在CDKN2A和CDKN2B基因缺失，IKZF1、PAX5和ETV6基因均雜合缺失；無髓外病灶 | 難治性T-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2018方案 | — | 119種藥物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 否 | 死亡 |
| 16 | 男 | 6 | T-ALL；染色體核型無異常；存在FBXW7、NOTCH1基因突變；無髓外病灶 | 復(fù)發(fā)T-ALL | 中危 | CCLG-ALL2018方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(6個月) | 121種藥物/方案 | 外周血8 mL | 是 | 是 | HSCT后5個月，無病生存 |
| 17 | 女 | 8 | AML-M2；染色體核型異常：47,XY,T(6;9)(p23;q34),+15[5]/46,XX[5]；存在WT1基因陽性，DEK-CAN基因陽性，F(xiàn)LT3-ITD基因一代突變；無髓外病灶 | 復(fù)發(fā)AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | 髓內(nèi)復(fù)發(fā)(1年1個月) | 88種藥物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 否 | 死亡 |
注：［MICM］形態(tài)學(xué)-免疫學(xué)-細(xì)胞遺傳學(xué)-分子生物學(xué)；［HDS］高通量藥敏檢測技術(shù)；［HSCT］造血干細(xì)胞移植；［CR］完全緩解；［AML-M1］急性極微分化型原始粒細(xì)胞白血病；［AML-M2］急性部分分化型原始粒細(xì)胞白血病；［AML-M5］急性單核細(xì)胞白血病；［B-ALL］急性B淋巴細(xì)胞白血病；［T-ALL］急性T淋巴細(xì)胞白血病；［CCLG-AML］中國兒童白血病協(xié)作組急性髓系白血病方案；［CCLG-ALL］中國兒童白血病協(xié)作組急性淋巴細(xì)胞白血病方案；［CCCG-ALL］中國兒童腫瘤協(xié)作組急性淋巴細(xì)胞白血病方案（2020年）；［VDPD］長春新堿+柔紅霉素+培門冬酶+地塞米松；［Hyper-CVAD(A)］環(huán)磷酰胺+長春新堿+多柔比星+地塞米松。-示無相關(guān)數(shù)據(jù)。
2.2 HDS檢測結(jié)果
17例患兒，10例（59%）以骨髓液4 mL為樣本，7例（41%）以外周血8 mL為樣本。1例進(jìn)行88種藥物/方案有效性評估，14例進(jìn)行119種藥物/方案有效性評估，1例進(jìn)行120種藥物/方案有效性評估，1例進(jìn)行121種藥物/方案有效性評估。平均檢測時間為7 d。
9例（53%）患兒篩選出高度敏感化療藥物/方案，2例RR-AML，7例RR-ALL。2例RR-AML患兒對ICE（異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷）方案高度敏感。7例RR-ALL患兒中，對MINE（米托蒽醌+異環(huán)磷酰胺+美司鈉+依托泊苷）方案、MOACD（米托蒽醌+長春新堿+阿糖胞苷+環(huán)磷酰胺+地塞米松）方案、FLAG（氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子）方案、Hyper-CVAD(B)（大劑量甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案高度敏感例數(shù)分別為4、3、3、3例。17例（100%）患兒均篩選出中度敏感方案。7例RR-AML患兒高度敏感和中度敏感藥物/方案中，MOACD方案達(dá)到了100%（7/7），HOAP（高三尖杉酯堿+長春新堿+阿糖胞苷+潑尼松）方案、GDP（吉西他濱+地塞米松+順鉑）方案、ME（米托蒽醌+依托泊苷）方案、MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）方案、HAA（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷+阿克拉霉素）方案、FLAG方案、HA（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷）方案、MINE方案、單藥米托蒽醌、靶向藥硼替佐米達(dá)到86%（6/7）；長春地辛、替尼泊苷、托泊替康、克拉屈濱、去甲氧柔紅霉素、白消安、潑尼松、氫化可的松及靶向藥泊馬度胺等藥物敏感性結(jié)果均為不敏感。10例RR-ALL患兒高度敏感和中度敏感藥物及方案中，MOACD方案、FLAG方案、HAA方案、HD-DA（大劑量柔紅霉素+阿糖胞苷）方案、CLAG（克拉屈濱+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子）方案、HA方案、DOLP（柔紅霉素+長春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）方案、ESHAP（依托泊苷+順鉑+大劑量阿糖胞苷+甲潑尼松）方案、DHAP（地塞米松+大劑量阿糖胞苷+順鉑）方案、GDP方案、HAD（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷+柔紅霉素）方案、MINE方案、VTD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）方案、ME方案、Hyper-CVAD(B)方案、塞利尼索聯(lián)合地塞米松方案、單藥米托蒽醌、單藥柔紅霉素、靶向藥卡非佐米、靶向藥硼替佐米達(dá)到100%（10/10）；羥基脲、長春瑞濱等藥物敏感性結(jié)果均為不敏感。
17例RR-AL患兒高度敏感度和中度敏感度化療藥物及方案中，MOACD方案占比100%（17/17），單藥米托蒽醌抑制率最高，占比94%（16/17），靶向藥硼替佐米抑制率最高，占比94%（16/17）。17例RR-AL患兒MOACD方案抑制率均值72%，其中7例RR-AML患兒MOACD方案抑制率均值68%，10例RR-ALL患兒MOACD方案抑制率均值75%。17例RR-AL患兒單藥米托蒽醌抑制率均值60%，其中7例RR-AML患兒單藥米托蒽醌抑制率均值53%，10例RR-ALL患兒單藥米托蒽醌抑制率均值66%。17例RR-AL患兒靶向藥硼替佐米抑制率均值65%，其中7例RR-AML患兒靶向藥硼替佐米抑制率均值51%，10例RR-ALL患兒靶向藥硼替佐米抑制率均值71%。
2.3 HDS臨床應(yīng)用及預(yù)后
9例患兒根據(jù)HDS結(jié)果調(diào)整化療，RR-AML 3例，RR-ALL 6例；5例檢測出高度敏感化療方案，4例檢測出高于原化療方案的中度敏感化療方案。化療后7例骨髓幼稚細(xì)胞比值下降，其中6例達(dá)到骨髓形態(tài)學(xué)緩解；2例疾病繼續(xù)進(jìn)展，見表2。9例患兒，化療后完全緩解1例；骨髓緩解后行HSCT 4例，3例無病生存，1例死于移植物抗宿主病；2例死于重癥感染；余2例化療無效，因疾病進(jìn)展死亡。未根據(jù)HDS結(jié)果化療的患兒共8例，RR-AML 4例，RR-ALL 4例，2例經(jīng)驗(yàn)化療后達(dá)到完全緩解，2例HSCT后無病生存，4例因疾病進(jìn)展死亡。
| 序號 | 既往化療方案 | HDS篩選方案 | 靈敏度1/靈敏度2 | 幼稚細(xì)胞比例1/幼稚細(xì)胞比例2 (%) | MRD1/MRD2(%) | 結(jié)局 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 | AZA+ADM+Ara-c | CLAG+Mit | 中度/高度 | 50.4/0.6 | 無/無 | HSCT后1年9個月，無病生存 |
| 4 | DCAG | MINE、VTD、HOAP | 中度/中度 | 90.6/94.0 | 90.753/96.097 | 死亡 |
| 5 | C+HAG | 大劑量Ara-C+IDA | 中度/中度 | 53.5/2.0 | 45.566/1.915 | 死亡 |
| 9 | COAD | ICE、Hyper-CVAD(B) | 中度/高度 | 83.6/58.8 | 82.885/68.504 | 死亡 |
| 10 | CCCG復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病2017方案 | MA | 高度/高度 | 63.5/93.2 | 72.786/92.147 | 死亡 |
| 11 | Hyper-CVAD(A) | DAE、Hyper-CVAD(B)、MA | 低度/中度 | 21.4/0.4 | 9.660/0.001 | HSCT后1年，無病生存 |
| 13 | VDPD | FLAG | 中度/高度 | 3.0/0.4 | 2.74/0 | 死亡(HSCT后3個月) |
| 14 | CAR-T | MTX+Ara-c+PEG-Asp | 無/高度 | 29.3/0.7 | 0/0 | CR |
| 16 | DEAL | CCCG復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)方案的鞏固治療5~8周方案化療 | 中度/中度 | 4.0/0.4 | 1.917/0 | HSCT后5個月，無病生存 |
注：“靈敏度1”指既往化療方案的靈敏度；“靈敏度2”指根據(jù)HDS結(jié)果調(diào)整后化療方案的靈敏度；“幼稚細(xì)胞比例1”和“MRD1”指調(diào)整后化療方案前的檢測值；“幼稚細(xì)胞比例2”和“MRD2”指調(diào)整化療方案后的檢測值。［CR］完全緩解；［HSCT］造血干細(xì)胞移植；［CAR-T］嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法；［AZA+ADM+Ara-c］硫唑嘌呤+阿霉素+阿糖胞苷；［CLAG+Mit］克拉屈濱+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子+米托蒽醌；［DCAG］地西他濱+阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒細(xì)胞集落刺激因子；［MINE］米托蒽醌+異環(huán)磷酰胺+美司鈉+依托泊苷；［VTD］硼替佐米+沙利度胺+地塞米松；［HOAP］高三尖杉酯堿+長春新堿+阿糖胞苷+潑尼松；［C+HAG］克拉屈濱+高三尖杉酯堿+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子；［Ara-C+IDA］阿糖胞苷+去甲氧柔紅霉素；［COAD］環(huán)磷酰胺+長春新堿+阿糖胞苷+地塞米松；［ICE］異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷；［Hyper-CVAD（B）］甲氨蝶呤+阿糖胞苷；［Hyper-CVAD（A）］環(huán)磷酰胺+長春新堿+多柔比星+地塞米松；［MA］米托蒽醌+阿糖胞苷；［DAE］柔紅霉素+阿糖胞苷+依托泊苷；［FLAG］氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子；［DEAL］地塞米松+依托泊苷+阿糖胞苷+培門冬酶；［MTX+Ara-c+PEG-Asp］甲氨蝶呤+阿糖胞苷+培門冬酶。
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