微生物培養、藥敏試驗目的及對感染治療效果的影響——資料和方法
【摘要】目的探討解讀與遵從微生物培養及藥敏結果對感染治療效果的影響，就微生物實驗室與臨床合作共同提高病原學診斷水平提出對策。方法回顧性調查非ICU住院的264例有藥敏報告的感染病例，調查該病例使用的抗菌藥物與微生物藥敏解讀的符合度，以是否遵從藥敏結果分組觀察，比較患者基本情況、治療72h的療效、預后及細菌耐藥機制的影響差異。結果29.55%的患者選擇與藥敏一致的抗菌藥物；30.30%的患者根據藥敏調整使用抗菌藥物；40.15%的患者仍使用與藥敏不一致的抗菌藥物。遵從藥敏組和非遵從組患者的血WBC計數有統計學差異[（8.5±5.1）×109/L vs（6.8±4.7）×109/L，P=0.011]，兩組72h療效有差異（P=0.016），而轉歸無差異（P=0.112）。比較感染產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者47例，以及感染產AmpC酶的陰溝腸桿菌病例14例，發現是否針對耐藥機制使用抗菌藥物與患者轉歸均有統計學差異（P=0.026、0.023）。結論正確的微生物培養及藥敏結果解讀，尤其是耐藥表型的判斷對感染治療效果有影響。對于重癥或耐藥菌感染的抗菌藥物選擇，需要臨床和微生物人員的共同合作，提高病原學診斷水平。
抗菌藥物是最廣泛應用于臨床各科的藥物，在控制、預防和治療各種感染性疾病的同時，也出現了因不合理應用抗菌藥物導致病原菌耐藥，增加患者病死率的不良后果。理想的治療即靶向抗生素治療取決于患者感染初期的細菌培養和藥敏試驗及對報告的正確解讀。合理規范地使用抗菌藥物，對提高細菌感染的治療水平以及保障患者用藥安全，減少細菌耐藥性等具有重要的意義。本文就臨床醫生選擇抗菌藥物時，如何解讀與遵從微生物培養及藥敏結果與及對治療效果和預后的影響進行研究，現報道如下。
1資料和方法
1.1一般資料選擇我院2012-01—12共264例診斷存在細菌感染的患者，其中男131例，女133例；年齡13～99歲，平均（70.27±18.28）歲。入選標準：（1）入院時或住院過程中明確診斷有單、多部位感染的患者；（2）入住普通病房，無ICU入住史；（3）使用抗菌藥物期間，送檢相應感染部位的微生物標本培養并且報告為陽性結果的。其中社區獲得性肺炎和重癥肺炎的診斷標準根據中華醫學會呼吸病學分會《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》2006版。排除標準：（1）有感染診斷和陽性微生物培養報告，但無抗菌藥物使用；（2）住院時間＜72h；（3）在微生物報告結果出來之前或未完成抗感染治療之前，患方主動終止治療或出院。
1.2調查方法記錄患者的體溫、呼吸、血壓、脈搏、入院24h內的血WBC值、Hb值、C反應蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血糖值，以及患者基礎疾病、感染診斷、本次抗感染治療前和治療中主要使用抗菌藥物的情況，住院72h和出院時轉歸評價、住院時間、住院期間與感染診斷相關的各種微生物標本送檢內容、結果、藥敏與當前使用抗菌藥物的一致性、醫生是否根據藥敏調整抗菌藥物等。
1.3微生物鑒定及藥敏和耐藥表型的檢測方法除血培養外所有標本直接接種，血標本使用BD血培養瓶采集并置入BD BACTECX9240血培養儀培養。使用VITEK-32全自動微生物分析鑒定系統(生物梅里埃公司)鑒定菌株，用VITEK-32細菌鑒定儀鑒定細菌并行藥敏檢測，按照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI/NCCLS）2012年文件M100-S22規定的折點判定耐藥（R）、中介（I）或敏感（S），報告單上同時注明每種敏感試驗藥物的最低抑菌濃度（MIC）值。產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL)的腸桿菌科細菌檢測采用CLSI推薦的紙片擴散法表型確證試驗。產AmpC酶的腸桿菌科細菌檢測采用三維試驗，將大腸埃希菌標準菌株ATCC25922按NCCLS的K-B法涂布在M-H平板上，在平板的中央貼一張FOX紙片，從距離紙片5cm處用無菌刀片在平板的瓊脂上向外緣方向切一裂隙，每一裂隙中加入25～30μl的待檢菌株的β-內酰胺酶粗提物，35℃培養18～24h，觀察裂隙的內側端周圍有無細菌生長。判斷標準：裂隙的內側端周圍有細菌生長，導致頭孢西丁紙片抑菌環有缺失者為該細菌產AmpC酶。
1.4臨床醫生對陽性微生物結果的遵從性判斷和分組若抗感染治療用的抗菌藥物與報告的微生物及藥敏結果符合，視作符合不修改（A組）；若抗菌藥物與報告的微生物及藥敏結果不符合，臨床醫生根據微生物結果調整抗菌藥物，視作不符合修改（B組）；以上兩者視作“遵從微生物結果組”。若抗菌藥物與報告的微生物及藥敏結果不符合，臨床醫生亦不調整，視作不符合不修改，即“不遵從微生物結果組”（C組）。單個病例同一次住院期間，送檢多次標本且報告陽性者，如有1次根據微生物結果調整抗菌藥物，視作遵從。
1.5臨床治療效果的評價分為治愈、好轉、無效、惡化或進展及死亡5級，分別于入院使用抗菌藥物治療72h和出院時評估。
1.5.1上呼吸道感染治愈：體溫完全正常，無咳嗽及咽部充血，血WBC計數正常；好轉：體溫基本正常，咳嗽及咽部充血減輕，血WBC計數基本正常；無效：體溫、呼吸道癥狀體征無改善；惡化或進展：體溫升高、咳嗽及咽部充血加重，或進展為下呼吸道感染。
1.5.2下呼吸道感染包括支氣管擴張合并感染、社區獲得性肺炎、肺炎和重癥肺炎。治愈：體溫正常，咳嗽、咳痰、胸悶氣促、肺部啰音等癥狀體征完全消失，血WBC計數正常，X線胸片病灶完全吸收；好轉：體溫基本正常，呼吸道感染的癥狀體征不明顯，血WBC計數基本正常，X線胸片病灶有吸收；無效：體溫無明顯下降，呼吸道感染的癥狀、體征無明顯改善，血WBC計數無改變或增高，X線胸片病灶無明顯吸收；惡化或進展：體溫無明顯下降或持續增高，咳嗽咳痰癥狀加重，肺部啰音增多，血WBC計數無改變或增高，X線胸片病灶有增多。
1.5.3胃腸道和肝膽系統感染治愈：癥狀、體征、實驗室檢查恢復至發病前情況，病原菌清除；好轉：病情明顯好轉，病原菌清除，癥狀、體征、實驗室檢查中有1項且只有1項未恢復；無效：病情無明顯好轉，實驗室檢查結果無改善；惡化或進展：病情加重，癥狀體征和實驗室檢查無改變。
1.5.4尿路感染治愈：尿頻、尿急等臨床癥狀完全消失，尿細菌培養呈陰性，尿常規檢查正常且尿WBC數＜5/HP；好轉：臨床癥狀改善明顯，尿常規檢查正常，尿細菌培養呈陰性；無效：臨床癥狀無改善，尿常規檢查異常，尿細菌培養呈陽性；惡化或進展：臨床癥狀無改善，出現敗血癥等嚴重感染的癥狀。
1.5.5皮膚軟組織感染治愈：局部炎性反應消失，創面結痂愈合；好轉：局部炎性反應消失，創面縮小，肉芽組織生長＞1/2以上；無效：治療前、后無變化；惡化或進展：尋求其他治療。
1.5.6敗血癥治愈：發熱等臨床癥狀體征消失，連續2次血液細菌培養陰性；有效：臨床表現和實驗室檢查結果好轉，癥狀和體征減輕，血液細菌培養陰性；無效：病情無好轉，血液細菌培養仍有致病菌；惡化或進展：發熱等全身感染癥狀加重，血液培養仍有致病菌或出現新的致病菌。
1.6統計學處理全部調查資料統一采用Epidata 3.12建立數據庫，采用雙次獨立錄入數據并進行一致性檢驗，使用SPSS 16.0統計軟件。計量資料組間比較應用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較應用χ2檢驗。
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