老年萎縮性胃炎患者幽門螺桿菌根治方法及藥物敏感性研究（三）
討論
萎縮性胃炎是胃病的主要類型，約占20%，如治療不及時易引發癌變，癌變率高達10%。Hp是導致萎縮性胃炎的主要因素，全球人群中Hp感染率超過50%。Hp侵入機體損傷胃黏膜，導致黏膜細胞異常炎癥反應，并激活機體氧化一抗氧化系統，不僅可引發消化性潰瘍，最終還能演變成慢性胃炎、胃癌。目前，我國的Hp根治率呈下降趨勢，抗生素耐藥性是引起根治失敗的主要原因，甚至出現對克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等常用抗生素多重耐藥現象。因此，研究萎縮性胃炎患者Hp的感染、耐藥及根治情況具有重要意義。
研究認為，不同地理區域人群Hp感染率存在差異，我國人群Hp感染率普遍在50%~80%。進一步分析發現，Hp對不同抗生素耐藥率存在差異，其中左氧氟沙星耐藥率最高可達53.70%，甲硝唑耐藥率41.67%。分析認為兩種抗生素被廣泛應用于口腔疾病、肺部感染、婦科疾病等，容易出現抗生素濫用的問題，導致耐藥率的增加。阿莫西林的耐藥率較低，為13.89%，因此可繼續作為臨床上的主要抗菌藥物。通過多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙、暴飲暴食、進食辣食、有家族性胃腸道疾病史是老年萎縮性胃炎患者發生Hp感染的危險因素，而進食酸奶是Hp感染保護因素(P<0.05)，與王松等的研究結果相近。分析認為，盡管吸煙、暴飲暴食、進食辣食不會直接導致消化性潰瘍、萎縮性胃炎的發生，但可損傷消化道黏膜而降低抵抗力，從而增加Hp感染風險。因此，在健康教育中需重點強調規律的生活作息、健康的飲食習慣以及清潔的飲食環境，同時通過宣傳Hp感染的常見途徑、影響因素，采取積極預防措施，降低Hp感染及復發風險。
近年報道的Hp對克拉霉素耐藥率為20%~50%，本研究中Hp對克拉霉素耐藥率為35.19%。克拉霉素是三聯療法中最有效的抗生素，Hp對克拉霉素耐藥是導致治療失敗的重要原因。關于克拉霉素的耐藥機制主要有以下幾點:Hp基因突變降低了靶點蛋白與克拉霉素的親合力，細胞膜滲透性的降低減少了克拉霉素進入細菌，細菌外排蛋白高表達導致克拉霉素排出增加，其中23SrRNA基因突變引起的耐藥性是主要原因，而其余機制比重相對較弱。已有大量研究證實，Hp對克拉霉素產生耐藥與其基因位點突變密切關聯，其中Hp23SrRNA基因多肽轉移酶區(V區)的點突變導致核糖體結構改變，克拉霉素與核糖體亞基的親和力下降，無法有效抑制肽酰基轉移酶，藥物不能阻止細菌蛋白合成，最終出現耐藥性。
本研究成功測序22株克拉霉素耐藥菌株23S rRNA基因，其中A2143G、T2182C、A2223G突變僅在耐藥菌株中出現，推測可能與Hp的耐藥存在相關性。研究發現，Hp23SrRNA基因的某些位點的腺嘌呤(A)可突變為鳥嘌呤(G)、胞嘧嘧啶(C)，其中A→G被認為是Hp耐克拉霉素的重要原因。Hp基因突變在不同國家、地區存在差異，其中中國、韓國等東亞地區以A2143G突變為主，而美國及歐洲其他國家多存在A2142G突變，歐洲地區Hp該位點突變率為23%~33%，而A2143G突變率為2%~10%。另外，研究認為2182位點的堿基分布也存在地域差異，其中歐洲、非洲以C為主(突變型)，而東亞地區以T為主(未突變型)。本研究中的分離株與國際標準菌株
U27270相比，2182位點突變(T→C)存在于耐藥菌株中，即地域分布差異導致該位點堿基分布差異，可能與克拉霉素耐藥突變無關。因此，需充分了解一個地區Hp的耐藥情況，以及Hp的耐藥機制，以指導臨床選擇合適的抗生素，采取個性化的抗菌治療，有效控制Hp的感染與復發。
綜上所述，老年萎縮性胃炎患者Hp感染率較高，Hp對常用抗生素的高耐藥性是導致根治率下降的重要原因，其中克拉霉素耐藥機制多以Hp的23SrRNA基因位點突變為主。本研究可為Hp感染的預防與治療提供參考。
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