諾卡菌菌株分離、鑒定、抗菌藥物敏感性試驗——結果
2結果
2.1菌株分離、鑒定與分析
32例諾卡菌培養陽性患者共分離出33株諾卡菌，其中1例為皮疽諾卡菌和蓋爾森基興諾卡菌的混合感染。除3例僅通過革蘭染色、弱抗酸染色和菌落形態判定為諾卡菌屬外，其余29例(30株分離株)均經測序鑒定，其中皮疽諾卡菌21株、蓋爾森基興諾卡菌4株、新諾卡菌2株、凹陷諾卡菌1株、亞洲諾卡菌1株、未鑒定到種1株。所有諾卡菌分離患者，有24例確診為諾卡菌感染，其中皮膚軟組織感染7例，肺部感染17例。其余8例皮疽諾卡菌檢出患者(7例痰液標本和1例大便標本)僅1次標本培養陽性，由于確診為其他病原菌感染或未針對諾卡菌治療好轉出院，結合患者綜合資料判為定植菌，呼吸道定植率為29.17%(7/24)。定植的呼吸道分離株有如下特點:①菌落計數少，除1例在低營養瓊脂平板生長9顆，其余均小于5顆，血平板僅1例(14.29%)在延長培養至7d時發現2顆菌落;②常規涂片革蘭染色和弱抗酸染色均未找到諾卡菌;③痰液標本多數不合格(4/7,57.14%)。肺部感染的17例，低營養瓊脂平板菌落計數大多在10顆以上，血平板11例(64.71%)培養3~9d時發現諾卡菌菌落。在記錄涂片結果的12例中，10例(83.33%)原始涂片均找到可疑諾卡菌。
2.2一般資料
32例諾卡菌培養陽性患者，8例為定值，24例為感染，感染患者中男15例，女9例，男女比例1.67:1，年齡17~91歲，平均(59.46±18.59)歲。其中肺部感染17例，其中1例伴中樞神經系統播散，男9例，女8例，年齡22~91歲，平均(62.00±18.74)歲;皮膚軟組織感染7例，其中1例伴血流播散，男6例，女1例，年齡17~72歲，平均(53.3±18.1)歲。所有患者的具體資料見表1。
2.3基礎疾病或危險因素
17例肺部感染者，合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)5例,支氣管擴張3例，糖尿病2例，肺結核2例，艾滋病1例，腎病綜合征1例，酒精性肝病1例，冠心病1例，肺癌并化療后1例，類風濕關節炎合并肺組織纖維化并長期激素治療1例，肺孢子菌肺炎合并羊布魯氏菌病1例，陳舊性多發肋骨骨折1例，未發現基礎疾病或危險因素3例。7例皮膚軟組織感染者，糖尿病2例，腎病綜合征1例，局部針灸理療史1例，局部深部穿刺史1例，摔入泥溝、傷口污染嚴重1例，未發現基礎疾病或危險因素1例。
表1諾卡菌分離患者的臨床資料
注:COPD-慢性阻塞性肺疾病;BALF-支氣管肺泡灌洗液;TMP-SMZ-甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑;MXF-莫西沙星;CNX-頭孢米諾;TZP-哌哌拉西林/他唑巴坦;SCF-頭孢哌哌酮/舒巴坦;IPM-亞胺培南;CIP-環丙沙星;LEV-左氧氟沙星;ISE-異帕米星;MEM-美羅培南;AMK-阿米卡星;ETM-依替米星;AMC-阿莫西林-克拉維酸;CRO-頭孢曲松;LZD-利奈唑胺;ROX-羅紅霉素;CLI-克拉霉素;SSTI-皮膚軟組織感染;“-”代表無需填寫此數據。
2.4臨床癥狀/體征和胸部CT特征
17例肺部感染患者,均表現為咳嗽、咳痰,多數伴發熱。胸部CT資料顯示，13例累及雙肺，58.8%的患者表現為結節影;不同形狀的高密度影，以斑片影(70.6%)最多見(表2)。7例皮膚軟組織諾卡菌感染患者，2例累及膝關節，1例局部皮膚腫脹伴皮溫升高，1例局部皮膚破潰伴炎性滲出;1例表現為腰部和臀部閉合性膿腫;1例表現為胸壁紅色癤癤狀物，伴背部多發皮下包塊;1例為左小腿前外側腫脹伴皮溫升高、壓痛;1例為足部疼痛、紅腫;1例為面部撕脫傷，傷口污染較重。以上7例患者病灶部位均有膿性分泌物。
表2 17例肺諾卡菌感染患者的臨床癥狀和影像學特征
2.5實驗室檢查
結果顯示，所有感染患者CRP、IL-6和ESR升高者分別占86.67%、86.67%和83.33%;白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比(NEU%)升高者分別占50.00%和66.67%。58.33%的患者伴隨低蛋白血癥。具體見表3。
表3 24例諾卡菌感染患者實驗室檢查結果
注:指升高的指標;指降低的指標;CRP-C反應蛋白;IL-6-白細胞介素6;ESR-血沉;WBC-白細胞計數;NEU-中性粒細胞計數;NEU%-中性粒細胞百分比;LYM%-淋巴細胞百分比;EOS%-嗜酸性粒細胞百分比;ALB-白蛋白;(x±S)-(均值±標準差);M(P25,P75),中位數(四分位數間距);a,b,c,表示檢測例數分別為15,15和12;NLR-中性粒細胞淋巴細胞比值;PLR-血小板淋巴細胞比值;MLR-單核細胞淋巴細胞比值;“-”表示無需計算此值。
2.6肺部皮疽諾卡菌與非皮疽諾卡菌感染患者之間的比較
17例肺部感染患者，皮疽諾卡菌感染11例，非皮疽諾卡菌感染5例，皮疽諾卡菌和蓋爾森基興諾卡菌混合感染1例。對皮疽諾卡菌肺部感染組與非皮疽諾卡菌肺部感染組之間的實驗室指標進行比較，皮疽諾卡菌組PLT和FIB均高于非皮疽諾卡菌組，差異有統計學意義，具體見表4。
2.7諾卡菌藥敏試驗結果
對保存菌種的30株諾卡菌采用微量肉湯稀釋法進行藥敏試驗，所有菌株對克拉霉素的耐藥率最高，為80.0%;對多西環素的中介率最高，為86.75%;對甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑、利奈唑胺和阿米卡星100%敏感，具體見表5。21株皮疽諾卡菌的具體藥敏結果見表6。
2.8治療和轉歸
表4肺部皮疽諾卡菌與非皮疽諾卡菌感染患者之間PLT和FIB的差異
表5 30株諾卡菌對抗菌藥物的敏感性
注:S，敏感;I，中介;R，耐藥。
所有感染患者均接受了針對諾卡菌的治療，治療后好轉23例(23/24，95.83%)，因基礎疾病嚴重放棄治療1例。其中13例(54.2%)接受了以甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑為基礎的聯合治療方案，均好轉出院;7例(29.17%)接受以喹喹諾酮類或氨基糖苷類為基礎的聯合治療，均好轉出院;單用莫西沙星治療2例，好轉出院;單用頭孢類抗菌藥物1例，好轉出院;1例皮疽諾卡菌肺部感染患者接受以亞胺培南、環丙沙星聯合哌哌拉西林他唑巴坦為基礎的治療方案，由于患者病情加重，繼發消化道大出血，病危自動出院。皮膚軟組織感染患者在應用抗菌藥物的同時均進行了手術、清創或切開引流等外科手術操作。
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