金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒經驗性抗感染治療方案——摘要、資料與方法
摘要：目的回顧性分析金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒經驗性抗生素治療現狀，探討治療模式對其預后的影響。方法將2014年1月至2017年8月收治的78例金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒，依據血培養報告金黃色葡萄球菌生長前經驗性首選抗生素治療類型分為碳青霉烯類治療組（n=16）、β-內酰胺類治療組（n=37）、萬古霉素治療組（n=15）、萬古霉素+β-內酰胺類治療組（n=10）。收集各組患兒的一般情況、基礎疾病、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）、免疫抑制劑使用史、甲氧西林耐藥性及預后資料，進行回顧性分析。
采用logistic回歸探討經驗性抗生素治療方案對金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒臨床療效及預后的影響。結果各組患兒一般情況、基礎疾病、免疫抑制劑使用史、APACHEⅡ評分、院內感染、MRSA檢出率比較差異無統計學意義（P>0.05）。四組間膿毒性休克、院內死亡率比較差異有統計學意義（P<0.05），其中碳青霉烯類治療組膿毒性休克、院內死亡率均最高（分別為69%、50%）。
多因素logistic回歸分析結果提示，經驗性抗生素治療類型是金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒發生膿毒性休克和院內死亡的獨立危險因素（P<0.05）；APACHEⅡ評分≥15是金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒發生膿毒性休克的獨立危險因素（P<0.05）；與使用萬古霉素治療組相比，碳青霉烯類治療組發生膿毒性休克和院內死亡的風險高（P<0.05）。結論不恰當的經驗性使用抗生素治療可能導致兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥預后不佳。臨床疑診金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒，不建議經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。
膿毒癥是由機體對感染反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙。文獻報道膿毒癥在中國兒童的發病率高達181/100 000，其中膿毒性休克發生率約為10%，病死率高達14.4%。兒童膿毒癥最常見的病原菌為葡萄球菌，最易發生部位為呼吸道及血流。金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是成人及兒童血流感染的重要細菌之一，其感染也是膿毒癥患兒入住重癥監護室的主要原因。
兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥在發達國家的發病率為10~30/100 000，2012年中國15所醫院送檢的血標本培養監測結果顯示，在共分離得到的8 490菌株中，金黃色葡萄球菌占7.2%，居第5位，其發病率及病死率極高。快速確診及精準治療能夠顯著改善金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒預后，研究顯示膿毒性休克患者生存率與早期的有效抗菌藥物治療密切相關。2011年美國感染病學會（IDSA）發布的《關于萬古霉素治療成人和兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床實踐指南》中建議甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus,MSSA）敗血癥使用β-內酰胺類抗生素治療，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）敗血癥首選萬古霉素抗感染治療。
血培養尚未完全明確細菌感染結果前，抗菌藥物的選用與醫生對患者病情的判斷、對引發感染的致病微生物流行病學特征的了解及對不同種類抗菌藥物特性的掌握密切相關。因此，本研究分析我院血培養報告金黃色葡萄球菌生長前金黃色葡萄球菌膿毒癥經驗性治療對其預后的影響，以期為臨床合理治療金黃色葡萄球菌膿毒癥、減少不良結局發生提供更多參考依據。
1資料與方法
1.1研究對象
收集2014年1月至2017年8月在重慶醫科大學附屬兒童醫院住院的78例金黃色葡萄球菌血流感染膿毒癥患兒的臨床資料進行回顧性分析，其中男51例，女27例，中位年齡為56.0（10.5~127.2）月齡。納入標準：（1）年齡1月齡至18歲；（2）至少有1次血培養結果提示金黃色葡萄球菌陽性；（3）診斷為膿毒癥。排除標準：（1）失訪；（2）血培養結果提示金黃色葡萄球菌陰性者；（3）血培養結果提示合并其他細菌感染者；（4）使用除萬古霉素、β-內酰胺類、碳青霉烯類以外抗生素治療者；（5）臨床數據不完整或不清楚者。
根據患兒血培養結果明確為金黃色葡萄球菌感染前的抗生素使用情況，將78例患兒分為經驗性碳青霉烯類抗生素治療組（碳青霉烯類組，n=16）、經驗性β-內酰胺類抗生素治療組（β-內酰胺類組，n=37）、經驗性萬古霉素+β-內酰胺類抗生素治療組（萬古霉素+β-內酰胺類組，n=10）、經驗性萬古霉素治療組（萬古霉素組，n=15）。
1.2診斷標準
根據2016年公開發表在JAMA上的關于膿毒癥、膿毒性休克的定義標準。根據2005年修正的小兒膿毒癥定義，根據年齡特異性呼吸頻率和收縮壓閾值進行不同年齡組患兒的快速序貫器官衰竭評分（quick sepsis-related organ failure assessment,qSOFA）。
1.3臨床資料收集
收集患兒的臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病（血液系統惡性疾病、先天性心臟病、中性粒細胞減少、原發性免疫缺陷、低白蛋白血癥、慢性腎功能不全）、感染來源、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）、免疫抑制劑使用史、甲氧西林耐藥性、血培養結果明確為金黃色葡萄球菌感染前首選抗生素類型、膿毒性休克及院內死亡發生率。
1.4統計學分析
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析。非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用logistic回歸分析評價膿毒性休克及院內死亡發生的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。
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