金黃色葡萄球菌PFGE分型、分布特征及藥敏情況（二）
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環境的清潔消毒和手衛生是醫療機構重要的基礎工作，清潔的環境和消毒合格的醫療用品能夠有效阻斷細菌在院內的傳播，減少醫院感染的發生。近年來，國家出臺多個與消毒和手衛生相關的規范，如《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》和《醫務人員手衛生規范》等。但實際工作中仍存在很多不規范之處，如消毒頻次不達標、重消毒輕清潔、濫用消毒劑等。
金黃色葡萄球菌在干燥物體表面可存活7 d～7個月，在乙烯地板和膠木上至少可存活40 d，對消毒劑有一定的抵抗作用，可通過醫務人員的手、物體表面和器械等進行傳播。不符合消毒劑有效濃度要求的消毒劑，不僅不能達到有效殺滅環境微生物的作用，還會導致細菌適應低濃度的消毒劑，并形成生物膜保護自身，1.25%～2.5%的乙醇和2 500 mg/L氯胺T有明顯促進金黃色葡萄球菌生物膜形成的作用。
金黃色葡萄球菌是導致皮膚軟組織感染、肺炎、創面感染的常見致病菌，引起的血流感染90 d死亡率為12.5%，該菌定植可增加住院患者心臟和骨科手術術后部位感染的風險，同時是引起肺部感染和呼吸機相關肺炎的主要革蘭陽性致病菌。據全國細菌耐藥監測網（CARSS）統計，該菌檢出數量在我國陽性菌數量中排列首位，2014—2019年檢出構成比為8.7%～9.6%，2014—2019年MRSA檢出率為30.0%～36.0%。我院2014—2019年MRSA檢出率為44.0%～55.0%，高于CARSS統計的全國檢出水平。本次在腦血管外科病區采樣獲得的金黃色葡萄球菌來源為手、工作服、咽拭子、護士站和床單元物體表面、地面，環境中的94.4%（17/18）為MSSA。本次醫務人員手上檢出均為MSSA，未檢出MRSA，而文獻研究的MRSA檢出率為41.7%，此結果差異可能來源于檢測方法的不同和采樣數量的多少。患者P1和P2痰中檢出的金黃色葡萄球菌型別差距較大，說明兩患者之間并不存在交叉感染，但此兩株金黃色葡萄球菌分別與醫務人員和地面檢出細菌型別相似度高。ICU中患者P2痰中檢出的金黃色葡萄球菌與病區護士站地面檢出的該菌型別相似度高，病區護士站位于走廊，與ICU房間有一定的距離（15 m），此結果說明金黃色葡萄球菌可以在長距離內傳播。目前的《重癥監護室病房醫院感染預防與控制規范》建議：進入ICU可不更換鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。我們認為，如患者存在MDRO感染，應更換專用鞋或穿鞋套，并加強地面清潔頻次。多位醫護人員工作服檢出的金黃色葡萄球菌與患者床單元物表、護士站物表型別一致，護士站文具鍵盤與監護儀按鈕型別一致，說明工作服和手是金黃色葡萄球菌傳播的重要媒介。
腦血管疾病患者多為老年患者，合并癥較多，免疫力低下，容易通過介入診療操作和環境導致醫源性呼吸道感染。本次采樣結果表明，細菌在醫護人員咽部、手、工作服和患者的床單元和醫務人員的辦公區域存在嚴重的交叉傳播，為避免金黃色葡萄球菌的環境傳播，在日常的診療操作和護理中，手衛生和物體表面消毒仍需加強，同時加強包括墻面、隔簾以及地面的清潔和消毒，并且MDRO的隔離措施落實仍亟待改善。針對環境采樣結果我們提出以下建議和整改方案：①加強對醫務人員的培訓，規范消毒劑的品種選擇和濃度配制，針對被已知病原體污染的物表和手進行消毒，采用能夠殺滅微生物對應的高、中、低效消毒劑；不濫用和使用正確濃度的消毒劑，避免微生物對消毒劑產生抵抗作用。②鑒于在多位醫務人員的工作服中檢出金黃色葡萄球菌，建議增加工作服（毛衣）的清洗頻次。對于診療或護理MDRO感染患者的工作人員的工作服在此基礎上增加清洗頻次，工作人員和探視者進入ICU或接觸MDRO感染患者應嚴格落實隔離衣的穿戴。③鑒于在地面多處檢出金黃色葡萄球菌，建議增加物表、地面和墻面的消毒頻次。針對MDRO感染患者，可適當增加頻次，在開放性操作后，應立即消毒。對于計算機鍵盤等多人接觸使用的物表，可使用保護膜覆蓋，提高消毒的便利性。④醫療器械設備應專人專用，或一用一消毒。⑤嚴格落實手衛生時機的措施。⑥病區應定期進行醫務人員的鼻、咽拭子篩查，攜帶條件致病菌的醫務人員，應加強注意個人衛生，工作時可漱口或去定植后進行診療或護理工作。⑦規范潔污區域。⑧增加隔簾的清洗頻率，清洗頻率由目前1次/季度改為1次/月，同時設計方便裝卸和消毒的屏障代替隔簾。
本次調查的不足在于：①僅對該病區醫務人員和物表進行了部分采樣，未對全員和科室物表全覆蓋采樣，故金黃色葡萄球菌的檢出率可能存在樣本量造成的偏倚。②僅對醫務人員的咽拭子采樣，鼻前庭通常被認為是金黃色葡萄球菌定植的主要部位，故本次結果可能低估了金黃色葡萄球菌在環境中的檢出率。但也有研究發現咽拭子檢出率高且更持久，考慮到新型冠狀病毒感染疫情期間醫護人員接受了太多的鼻拭子采樣，為了提高依從性我們采用咽拭子。鼻拭子和會陰拭子或咽拭子兩種拭子聯合篩查能明顯提高金黃色葡萄球菌的檢出率，后期我們將不斷與醫務人員溝通，提高他們在篩查中的積極性，增加篩查部位。③未對檢出的金黃色葡萄球菌做毒力和分型檢測。在后續工作中，我們將對本院重點部門的環境和醫務人員進行有規劃地采樣，制定各個重點科室環境微生物譜，并對檢測到的重要微生物進行相關分型研究。
綜上所述，金黃色葡萄球菌在腦血管外科病區的醫務人員和環境物體表面間存在傳播，工作服為傳播的重要媒介。醫務人員應增加工作服的換洗頻率，重視手衛生依從性和嚴格的消毒隔離措施，根據科室特點制定相應的感染防控措施，預防醫院感染的發生。
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