諾卡菌菌株分離、鑒定、抗菌藥物敏感性試驗——討論
3討論
諾卡菌為條件致病菌，該菌引起的感染多發生于免疫力低下患者，包括HIV患者、惡性腫瘤、長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑者，還可發生于慢性肺部疾病患者，如COPD、支氣管擴張、肺纖維化等，也有少數患者沒有上述高危因素。
表6抗菌藥物對21株皮疽諾卡菌的抗菌活性
注:MIC-最小抑制濃度;MIC50/MIC90，能抑制50%或90%細菌生長的藥物濃度;S-敏感;I-中介;R-耐藥;“-”-CLSI無判定標準。
本研究顯示，諾卡菌病患者多數合并基礎疾病，常見疾病類型依次為COPD、支氣管擴張、肺結核、糖尿病和腎病綜合征等，肺諾卡菌病常見于COPD和支氣管擴張患者，皮膚軟組織諾卡菌病多見于糖尿病和免疫性腎病患者，深部穿刺、外傷合并傷口污染是皮膚軟組織感染的主要危險因素。劉俊楓等發現諾卡菌病患者的職業類型以農民為主，本研究中患者職業半數以上為農民，與上述研究一致，原因可能與農民接觸土壤、腐爛植物的機會較多有關。本研究中諾卡菌病患者的男女比例為1.67:1，而皮膚軟組織感染者的男女比例為6:1，男性比例更大。肺部感染患者的平均年齡為(62.00±18.74)歲，這與張盛斌等的報道相近。本研究中最小的肺諾卡菌病患者為1名22歲學生，該患者未合并肺部基礎疾病或免疫受損性疾病;最小的皮膚軟組織感染患者為1名17歲學生，該患者無明顯誘因出現左小腿前側蜂窩織炎伴膿腫形成，未發現基礎疾病。
從臨床癥狀和輔助檢查方面分析，本研究肺部感染患者均出現咳嗽咳痰，半數以上伴發熱，胸部CT以不同形態的高密度影和結節影最為常見，病灶分布以雙肺最常見，這些特點均與高佳男等的研究一致，而程振娜等報道的諾卡菌肺病患者胸部CT無結節影表現。感染病例中，CPR、IL-6和ESR升高者均在80%以上，白細胞和中性粒細胞升高者只有50.0%，這一結果低于以往研究，可能與本研究患者病灶比較局限，侵襲性病例較少有關，此外，本研究的幾例惡性腫瘤患者，化療后免疫反應低，可導致血常規相關指標不易升高。其他指標，如淋巴細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比有不同程度的降低，中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板/淋巴細胞比值(PLR)和單核細胞/淋巴細胞比值(MLR)在感染性疾病中的價值越來越受到重視，本研究羅列了相關結果，以期更多的研究能夠探索其與諾卡菌病的相關性。進一步分析皮疽諾卡菌組與非皮疽諾卡菌組的實驗室指標，發現前者PLT和FIB水平均明顯高于后者，差異有統計學意義。血小板和纖維蛋白原在炎癥和感染中起重要作用，前者可通過血小板遷移、釋放活性因子或直接與細菌作用而發揮防御細菌的作用，后者可通過多種細胞受體和機制招募白細胞進而參與炎癥反應。上述發現表明PLT和FIB可能在皮疽諾卡菌引起炎癥反應時發揮作用，這為皮疽諾卡菌致病機制的研究提供了思路。
肺諾卡菌病難以診斷的原因除無典型癥狀和特異性實驗室指標外，最主要的原因在于該菌生長緩慢，被雜菌掩蓋后易漏檢。低營養瓊脂平板(簡稱“自來水平板”)可顯著提高呼吸道諾卡菌的檢出率并縮短報告時間，已被多個專家推薦用于諾卡菌的篩查。本研究用低營養瓊脂平板篩查聯合延長培養的方法，僅1年就從呼吸道標本分離出諾卡菌24例，確診諾卡菌肺病17例，遠高于本省某省級醫院的年確診量。諾卡菌可在呼吸道定植，呼吸道標本分離到的諾卡菌如何解讀，是實驗室和臨床面臨的一大難題。一項研究表明，諾卡菌在呼吸道的定植占20%，且有肺部基礎疾病的患者諾卡菌定植率更高。本研究中，有8株皮疽諾卡菌，根據患者綜合信息判為定植菌，呼吸道定植率為29.17%。在定植的病例中，多數患者
有肺部基礎疾病，包括COPD、肺轉移癌等，這與上述研究相符。進一步分析發現，在培養上，諾卡菌定植患者較感染患者菌落計數少，幾乎僅在低營養瓊脂平板有菌落生長，而血平板由于營養豐富，雜菌生長旺盛掩蓋生長緩慢的諾卡菌，僅1例發現2顆諾卡菌菌落;在染色鏡檢上，定植患者的原始標本均未發現諾卡菌，而83.33%的感染患者原始標本直接鏡檢均找到諾卡菌。條件致病菌的定植是其引起感染的重要步驟，低載量的諾卡菌在宿主的呼吸道定植，在其免疫功能下降或呼吸道菌群變化時繁殖增長，達到一定載量時引起患者感染，這可能是諾卡菌引起人類感染的方式之一。
諾卡菌的菌種分布和抗菌藥物敏感性在不同國家或不同地區有所差異，Tan等報道澳大利亞的主要流行菌株為新諾卡菌復合群、蓋爾森基興諾卡菌和巴西諾卡菌;程振娜等報道寧夏地區最常見的流行菌株為蓋爾森基興諾卡菌，其次為皮疽諾卡菌。本研究以皮疽諾卡菌分離率最高，其次為蓋爾森基興諾卡菌。通常情況下，只有阿米卡星、利奈唑胺和甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑對大多數諾卡菌種具有良好的體外抗菌活性，本研究顯示諾卡菌對以上3種藥物100%敏感。甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑是治療諾卡菌病的首選藥物，而目前諾卡菌對該藥已經產生了耐藥性，在一項澳大利亞研究中，諾卡菌對甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑的耐藥率為9.3%，皮疽諾卡菌對其的耐藥率高達26.3%。本研究諾卡菌對克拉霉素的耐藥率最高(80.0%)，河北地區的研究顯示克拉霉素的耐藥率為100%，而寧夏地區的研究顯示諾卡菌對克拉霉素全部敏感，以上充分說明了諾卡菌的藥物敏感性有地域和菌種上的差異。本研究中，亞胺培南、莫西沙星和阿莫西林/克拉維酸的敏感率分別為63.3%、73.3%和63.3%，而分離最多的皮疽諾卡菌對上述藥物的敏感性分別為71.4%、90.5%和81%，可見莫西沙星和阿莫西林/克拉維酸在治療皮疽諾卡菌感染時仍是較好的選擇。本研究諾卡菌對多西環素和米諾環素表現為較高的中介率，分別為100%和85.7%，這與我國針對諾卡菌的一項大型研究一致。
所有感染患者均接受了抗菌藥物的治療，其中54.17%的患者接受了以甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑為基礎的聯合治療方案，29.17%的患者接受了以喹喹諾酮類或氨基糖苷類為基礎的聯合治療，除1例患者接受亞胺培南和環丙沙星為基礎的治療方案因病情加重，繼發消化道大出血，病危放棄治療自動出院外，其余患者均好轉出院。這例患者由于雙肺結節表現，考慮腫瘤性疾病入住胸外科，在病理結果顯示炎癥性改變后才積極尋找病原菌，后期藥敏結果顯示亞胺培南MIC<2μg/mL，環丙沙星MIC=0.5μg/mL，故究其預后不良的原因很可能與延誤診治有關。甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑在我院諾卡菌感染患者中的使用率并不高，這需要進一步提高臨床醫生對諾卡菌病治療的認識。從本組病例中可以看出，對于諾卡菌病的治療，以有效抗菌藥物，特別是以甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑為主的聯合用藥效果較好，外科手段在皮膚軟組織感染的治療中非常重要。
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